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      不良反應報告
      Adverse reaction report
      填報說明
      1. 報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2. 詳細請下載左側PDF文件(藥物不良反應填報說明)。 3.如果能提供原始報告/病例表,請直接滑至底部“附件”處點擊"上傳附件"。
      患者信息
      *患者姓名:
      *性別:
      出生年月日:
      (格式:2019-10-10)
      *年齡:
      原患疾?。?
      *過敏史:
      *既往藥品不良反應:
      *不良反應:
      懷疑藥品信息
      *藥品名稱:
      *批準文號:
      **生產廠家:
      *治療疾?。?
      *給藥途徑:
      *單次劑量:
      *給藥頻次:
      *用藥開始時間:
      (格式:2019-10-10)
      *用藥結束時間:
      *用藥持續時間:
      (分/小時/天)
      并用藥信息
      *藥品名稱:
      *批準文號:
      *生產廠家:
      *治療疾?。?
      *給藥途徑:
      *單次劑量:
      *給藥頻次:
      *用藥開始時間:
      *用藥結束時間:
      用藥持續時間:
      (分/小時/天)
      不良反應
      *不良反應名稱:
      *不良反應開始時間:
      *不良反應結束時間:
      *嚴重性:
      *結果:
      • 痊愈
      • 好轉
      • 未好轉
      • 不祥
      • 有后遺癥
      • 死亡
      *不良反應過程描述:
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      附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
      格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
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